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第三编 乙型肝炎的预防与诊断

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第一章  乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒( HBV)是引起乙型肝炎(简称乙肝)的病原体,属嗜肝DNA病毒。
完整的乙肝病毒颗粒由包膜和核心颗粒组成,包膜含HBsAg(表面抗原)等,核心颗粒内含核心蛋白HBcAg(核心抗原)、环状双股HBV-DNA(脱氧核糖核酸)、HBV一DNA多聚酶等。
HBV黏附到肝细胞表面,与肝细胞膜上的受体结合,脱去包膜,而含有DNA的核心颗粒进入肝细胞质。乙肝病毒DNA从肝细胞质内进入肝细胞核后,在这里它进一步发育完善,形成乙肝病毒的共价闭合环状脱氧核糖核酸(HBV-cccDNA)。
乙肝病毒的基因是由一长一短两条螺旋状DNA链围成的环形结构。长链已经形成了完整的环状,短链没有封闭,有一段空隙,呈半环状。在感染肝细胞之后,这条半环状的DNA链要以长链为“模板”复制、延长,形成闭合环状,这就是cccDNA。
消灭cccDNA是治好乙肝的关键,但由于其存在于肝细胞核内,有很强的稳定性,目前的药物难以到达肝细胞核,所以无法根除cccDNA,这也是停服抗病毒药后,病毒反弹的原因所在。
乙肝病毒的生存能力较强,体外可用高温,或用含氯的制剂如漂白粉、84消毒液,或过氧乙酸或碘伏等方法杀灭。

第二章   乙肝的传播途径与预妨

第一节   乙肝疫苗

乙肝疫苗是提纯的乙肝表面抗原,无致病性。疫苗接种后,可刺激免疫系统产生保护性抗体,这种抗体存在于人的体液中,乙肝病毒一旦出现,抗体会立即作用,将其清除,阻止感染,并且不会伤害到肝脏,从而使人体具有预防乙肝的免疫力,以达到预防乙肝感染的目的。
对于高危人群即易感人群,可于
上臂三角肌肌内注射,免疫程序均按0、1、6个月各注射一针,每针10μg。其他高危人群,如肾透析以及其他职业性与乙肝密切接触者,每针30μg。免疫程序结束后一月,可做乙肝表面抗体检测,10至100为弱阳性,100以上为强阳性,值,当然,越高越好,如果沒产生抗体,可重新免疫。
接种乙肝疫苗后,大都不会出现任何症状,但是,少数人可能会有以下不良反应:接种部位红肿、发痒、硬结等,一般在接种后24小时左右出现,1~3天内症状就会消失;出现不同程度的发热,还伴有恶心、食欲不振、精神不好、腹痛、腹泻等不良反应。但是一般在24小时以内就会消退。如果发热特别严重,达到39℃以上,可以服退烧药,若持高烧不退或有其他异常,尽快到医院就诊。
一般人都可以使用乙肝疫苗,但是患有肝炎、发热、急性或慢性严重疾病,有过敏史者及幼儿出生时有严重脏器畸形、新生儿窒息、黄疸、急性严重疾病、早产体重小于2.5干克的早产儿禁用。

 第二节  乙型肝炎的传播途径与预防

乙型肝炎的传播途径包括:母婴传播,性传播,生活密切接触传播和血液传播,其中前三个也只有易感人群的皮肤或黏膜破损接触乙肝病毒时才会被感染。
1.母婴传播
母婴传播包括胎儿出生前后即围产期的垂直传播,不过胎儿在宫内感染的少见,大部分是在生产时产道挤压胎儿或剖腹产时器械弄破胎儿皮肤或黏膜导致感染和婴儿出生后与宝妈生活密切接触的水平传播。
婴儿出生后于24小时内注射乙肝疫苗和抗乙肝免疫球蛋白,然后分别于一个月,六个月后再各注射一次乙肝疫苗,可有效阻断母婴传播。
2.性传播
性传播是将乙肝病毒通过性行为传染给对方。假如双方有一方携带乙肝病毒特别是乙肝患者,在婚前另一方可注射乙肝疫苗,待产生抗体后再结婚;对于已婚的,行房时可用安全套,期间,注射乙肝疫苗,产生了抗体,就真正安全了。
3.生活密切接触传播
首先强调,共用餐具,握手,拥抱等一般接触,蚊叮虫咬不会传播乙型肝炎。
但对于家庭成员,由于接触频繁,特别是夫妻间,还是有一定的传播几率的,所以有必要采取预防措施。预防的措施不是分开餐具等,那样日久了,只会产生距离,彼此疏远。有效的措施仍旧是注射乙肝疫苗,对于家庭成员中的老,幼,弱者,都必须注射乙肝疫苗,产生保护性抗体。
4.血液传播
这是乙型肝炎最主要的传播途径,是指使用了带有乙肝病毒的医疗器械(如手术工具,共用注射器注射毒品,透析机等),含有乙肝病毒的血液制品(如输全血,血小板,白蛋白等),共用牙刷,刮脸刀,指甲剪等日常用品等而感染乙肝病毒。
为了预防血液传播,对于经常接触血液的特别是外科医生和抽血检验科的医生务必注射乙肝疫苗;通过正当途径购买使用合格的血液制品;到正规医院施行手术;不与乙肝病毒携带者共用牙刷,刮脸刀等可有效预防乙肝病毒感染。

第三章  乙肝的诊断

第一节  乙肝五项检查

乙肝五项检查是检测血液中乙肝病毒的血清学标志。一般常规顺序是①表面抗原、②表面抗体、③e抗原、④e抗体、⑤中心核抗体,两个抗原,三个抗体。临床上常用乙肝五项的不同组合来判断感染的现状和转归,有代表性的有:
1.乙肝大三阳,一、三、五阳性,病毒活跃,复制率高,传染性强。
2.乙肝小三阳,一、四、五阳性,病毒复制率低,传染性弱。
3.乙肝大二阳,一、三阳性,一般为急性期,传染性强,经有效治疗后,有较高的临床治愈率,否则可转为慢性乙肝,大三阳或小三阳。
4.乙肝小二阳,一、五阳性,急性乙型肝炎,或乙肝病毒携带者,传染性弱,大三阳患者抗病毒治疗后,向小三阳的过渡期,后来可能成为小三阳或大三阳。
有以上四种情况,是乙肝病毒携带者,肝脏如有炎性活动,则成为典型的乙肝患者,是否治疗,请在医生指导下,遵照《2015年乙肝治疗指南》加以治疗。乙肝病毒携带者还有另一种情况,单独的表面抗原阳性,其它均为阴性,对于这种情况,定期复查就是了。
感染了乙肝病毒,免疫功能正常或乙肝治疗措施得当,又比较幸运的话,表面抗原转阴,抗体生成,大三阳,小三阳就会成为:
5.二、四、五阳性
6.二、五阳性
当然治疗到这种程度的患者较少见,大部分患者经抗病毒治疗后,病毒被抑制,肝功能复常,大三阳,小三阳也是个“空壳”,不足为患,患者一般情况下能带毒长期生存。
如未感染乙肝病毒,注射乙肝疫苗后:
8.二为阳性
代表免疫成功,此项也可以是免疫功能正常者接触乙肝病毒,自发产生抗体。
为了进一步查明各项抗体和抗原的含量,可以做乙肝五项定量,定量的同时,细心的医生会用十号或↑,↓的来标示异常情况,既阳性,知道了这些,就和乙肝五项定性一样了。
乙肝五项定量或定性,并不能说明体内病毒的具体量,要想知道,必须查乙肝病毒定量即HBV一DNA定量。
乙肝五项也不能说明病情的轻重,必须结合其他辅助检查,综合判定。

第二节  免疫系统与乙肝病毒的和与战

面对敌人乙肝病毒的入侵,免疫系统大军对其发动强大攻势,假如免疫大军兵强马壮,会消灭来犯之敌,并记住了敌人的特征,下次再来时,能轻易击败敌人即产生了保护性抗体。
当敌我双方势均力敌,免疫系统无法消灭敌人,只能允许其暂住肝脏,虽然表面握手言和,共生共存,实则暗中监视,此时为免疫耐受期。
由于某些原因,免疫系统与病毒又斗了起来,这次与上次不同的是,战场在肝细胞内,虽然消灭了一些敌人,免不了不同程度的破坏了敌人的居住地一肝细胞,这就是免疫突破期,发展到这种程度,实为典型的乙肝患者。

第三节  乙型肝炎的体征

乙肝的常见体征包括消化不良、纳差、恶心、乏力、腹泻等可感觉到的体征和肝容、蜘蛛痣、肝掌、牙龈出血、乳房发育等可观察到的体征两大类,这些体征排除其它疾病,均是由肝病引起的。
1.腹胀、消化不良、恶心、不思饮食:胆汁内消化酶减少,胆囊功能紊乱,胃肠功能蠕动减弱等。
2.腹泻或便秘:食用油腻、生冷,胃肠耐受力降低,受刺激,蠕动过快,引起腹泻或蠕动过慢,吸收水分过多,引起便秘。
3.失眠,心理原因如焦虑、心神不安,或病理原因植物神经功能失调等。
4.乏力:肝脏合成血糖的能力降低,组织细胞营养供应不足等。
5.口干咽干,口苦,皮肤黄、尿黄,眼睛黄、干涩、酸痛,皮肤、毛发干枯:肝的代谢功能降低,胆红素代谢异常,血液循环不良,不能正常营养远端器官。
6.牙龈、鼻腔出血、外伤出血不易愈合:肝脏合成的凝血因子减少。
7.肝掌,手掌掌面片状红斑,压之腿色,除压还原;蜘蛛痣,中间是一小红点,四周为细红线,状如蜘蛛;男性乳房发育、睾丸缩小,女性月经不调:肝脏对雌激素的灭活能力降低,导致雌激素的血浓度增加。
8.肝容,面部古铜色或黝黑、无光泽、无弹性,熊猫眼:血中雌激素上升,黑色素沉着。

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